Підвищений тиск і цукровий діабет рідко приходять поодинці. За даними, наведеними в клінічних оглядах, гіпертонічна хвороба діагностується у 60-80% людей із цукровим діабетом 2 типу і приблизно у 40% пацієнтів із 1 типом. Такий тандем суттєво змінює прогноз: саме поєднання цих хвороб дає більшу частину ускладнень із боку серця, судин, нирок і очей.
Водночас контроль тиску при діабеті — не другорядна справа порівняно з контролем глюкози. Це рівноцінна частина лікування, і саме вона нерідко визначає, чи розвинуться небезпечні наслідки через десять-п’ятнадцять років.
Чому тиск і діабет майже завжди йдуть поруч
Діабет належить до найпоширеніших хвороб сучасної цивілізації, але поєднання його з гіпертензією досі вивчене не повністю. Механізми при двох типах хвороби різні, і це принципово важливо для розуміння, коли саме з’являється високий тиск.
Цукровий діабет 1 типу: тиск зростає разом із ураженням нирок
У пацієнтів із 1 типом діабету артеріальний тиск часто залишається в межах норми протягом багатьох років після встановлення діагнозу. Переломний момент — розвиток нефропатії, тобто ураження нирок. Поступове зростання тиску корелює з появою мікроальбумінурії — виділенням невеликої кількості білка із сечею, яке ще не вловлює звичайний аналіз.
Тобто при 1 типі гіпертензія є радше наслідком ускладнення, ніж самостійною ранньою проблемою. Це означає, що контроль ниркової функції для таких пацієнтів важливий не менше за вимірювання цукру.
Цукровий діабет 2 типу: тиск часто випереджає діагноз
При 2 типі картина зворотна. Гіпертонію тут нерідко виявляють раніше, ніж сам діабет. Причини — надмірна вага, малорухливий спосіб життя, вік та атеросклероз судин нирок.
Ключовий механізм — інсулінорезистентність. При 2 типі організм виробляє інсулін, але тканини реагують на нього недостатньо. Саме знижена чутливість тканин до інсуліну впливає на судинний тонус і сприяє підвищенню тиску. Тому лікування тут рідко обмежується однією таблеткою: доводиться впливати і на вагу, і на обмін речовин, і на тиск одночасно.
Чим небезпечне поєднання гіпертонії та діабету
Коли обидві хвороби проявляються в однієї людини, ризик ішемічної хвороби серця, інсульту та захворювань периферичних артерій зростає суттєво — а разом із ним і ризик смерті. Більшість людей із діабетом помирають саме від макросудинних ускладнень, і відсутність гіпертензії пов’язана з помітно кращим довготривалим виживанням.
Окремі механізми варто розуміти конкретно:
- Мікроальбумінурія — рання ознака ниркової недостатності та водночас індикатор потенційних проблем із серцем.
- Гіпертонія прискорює розвиток ретинопатії, тобто ураження судин сітківки.
- Постійно підвищений тиск пришвидшує прогресивне скорочення ниркової функції, особливо коли вже є протеїнурія.
Саме тому ефективне лікування гіпертензії при діабеті здатне зменшити частоту судинних хвороб приблизно на чверть, інфарктів — приблизно на п’яту частину, а інсультів — майже на третину.
Яких показників тиску варто прагнути
Підвищення тиску лише на 20/10 мм рт. ст. понад норму подвоює ризик тимчасових і стійких ускладнень. Тому лікарі, які ведуть пацієнтів із діабетом і гіпертензією, орієнтуються на конкретні цифри, а не на загальне «нижче — краще».
| Група пацієнтів | Цільовий артеріальний тиск | Коментар |
|---|---|---|
| Молоді пацієнти з діабетом | Нижче 130/85 мм рт. ст. | Стандартна мета за відсутності ускладнень |
| Пацієнти з ураженням нирок (протеїнурія понад 1 г) | 125/75 мм рт. ст. | Жорсткіший контроль для сповільнення нефропатії |
| Літні пацієнти з багаторічною систолічною гіпертензією | Поступове зниження до 140/90, не нижче 160 на першому етапі | Різке зниження тиску неприпустиме |
У літніх людей із давньою систолічною гіпертензією тиск знижують поступово. Стрімке падіння показників у такому віці може завдати більше шкоди, ніж помірно підвищений тиск.
Харчування: що змінює перебіг обох хвороб
Дієта потрібна і при 1, і при 2 типі діабету з підвищеним тиском. Принципи харчування тут спільні, але індивідуальні реакції на окремі продукти можуть відрізнятися, тому раціон варто узгоджувати з лікарем.
Основа раціону — продукти з повільним вивільненням вуглеводів і помірною кількістю солі:
- випічка з борошна грубого помелу, макаронні вироби з твердих сортів;
- овочі, бобові, крупи;
- нежирні джерела білка.
М’ясо, зокрема птицю, вживають обмежено. Під забороною — продукти, що різко підвищують і цукор, і тиск: яєчні макарони, копчені та дуже солоні страви, солодкі напої, кондитерські вироби.
Якщо є ожиріння, зниження ваги — не косметична мета, а лікувальний захід. Варто попросити лікаря скласти індивідуальний план харчування, дотримуватися питного режиму та знайти час для регулярної фізичної активності. Навіть помірне схуднення при 2 типі діабету й гіпертонії поліпшує контроль обох хвороб.
Як лікують підвищений тиск при діабеті
Лікування тут комплексне. Воно включає моніторинг артеріального тиску та контроль ускладнень — мікроальбумінурії, судинних захворювань ніг, стану очей і нирок. Антигіпертензивна терапія проводиться на тлі пероральних протидіабетичних засобів, препаратів, що поліпшують реологічні властивості крові, та ліків для корекції дисліпідемії. Іноді до схеми додають аспірин.
Головна причина різниці в результатах між пацієнтами — не сам факт прийому таблеток, а досягнення цільових показників тиску. Тому схему добирають індивідуально, а в більшості випадків одразу комбінують кілька препаратів.
Препарати першої лінії: блокатори системи RAAS
До цієї групи належать інгібітори АПФ, сартани (блокатори рецепторів ангіотензину II) та прямі інгібітори реніну. Саме вони є основою лікування більшості пацієнтів із діабетом і гіпертензією, і комбінована схема майже завжди містить один із цих засобів.
Ефективність блокування системи RAAS підтверджена не лише теоретичними міркуваннями, а й результатами клінічних випробувань. Механізм дії складний: препарати впливають на гемодинаміку клубочків нирок, гальмують розвиток нефропатії та знижують ризик мікроальбумінурії у пацієнтів із гіпертонією та діабетом.
У пацієнтів із 1 типом діабету інгібітори АПФ гальмують початкову фазу нефропатії, пригнічуючи мезангіальну проліферацію. При нефропатії на стадії протеїнурії доведена ефективність сартанів — вони сповільнюють прогресування і нефропатії, і протеїнурії.
Сартани знижують загальний периферичний опір, що призводить до падіння як систолічного, так і діастолічного тиску без рефлекторної тахікардії.
Прямий інгібітор реніну: аліскірен
Аліскірен — пероральний непептидний селективний прямий інгібітор реніну. Рекомендована доза становить 150 мг на добу одноразово. Якщо тиск контролюється недостатньо, дозу можна збільшити до 300 мг на добу, також одноразово. Антигіпертензивний ефект, який сягає 85-90% максимального, найповніше проявляється приблизно через два тижні після початку терапії.
Призначають аліскірен як самостійно, так і в складі комбінованого лікування. Переносимість і ефективність препарату підтверджені в рандомізованих дослідженнях. Протипоказання — підвищена чутливість до активної речовини, другий і третій триместри вагітності, а також знижений тиск.
Діуретики: малі дози тіазидів і нетіазидні засоби
Тіазидні діуретики застосовують у малих дозах — 12,5-25 мг гідрохлортіазиду або хлорталідону. Такий підхід пов’язаний із невеликим ризиком метаболічних порушень: втручання в обмін вуглеводів і ліпідів, гіпокаліємія, гіпомагнеземія.
Дослідження SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) показало, що в пацієнтів із діабетом та ізольованою систолічною гіпертензією ефективність терапії хлорталідоном була вищою, ніж у гіпертоніків без діабету. Окремо варто пам’ятати, що тіазидні діуретики помітно підсилюють дію інгібіторів АПФ.
Нетіазидні хлорсульфаміолові діуретики — метапамід та індапамід — не втручаються в обмін ліпідів і вуглеводів, тому їх також включають до переліку препаратів, які можна застосовувати при діабеті 1 і 2 типу.
Бета-блокатори: користь і обмеження
Це препарати з виразною кардіопротекторною дією. Кардіоселективні бета-блокатори належать до засобів першого вибору для пацієнтів із діабетом та ішемічною хворобою серця.
Водночас лікування бета-блокаторами супроводжується певними негативними метаболічними ефектами. Вони можуть маскувати симптоми гіпоглікемії — серцебиття, тремор, неспокій. Натомість пітливість, ще одна ознака низького цукру, іноді навпаки посилюється. У людей з ішемією нижніх кінцівок бета-блокатори здатні погіршити кульгавість і зменшити периферичний кровотік.
Гіпоглікемія при 2 типі діабету трапляється досить рідко, частіше вона виникає при 1 типі. Маскування її симптомів рідше реєструється при використанні кардіоселективних бета-блокаторів.
Блокатори кальцієвих каналів
Антагоністи кальцію бажані при діабеті завдяки метаболічній нейтральності. При одночасному прийомі з інгібіторами АПФ вони сприяють поліпшенню та стабілізації глікемії.
Побоювання щодо підвищеного відсотка негативних наслідків від застосування блокаторів кальцієвих каналів у пацієнтів із діабетом розвіяли дослідження SYST-EUR і INSIGHT. Дослідження INVEST порівнювало схему на основі комбінації верапамілу й трандолаприлу з терапією, що поєднувала атенолол і гідрохлортіазид.
Альфа-адреноблокатори
З метаболічної точки зору альфа-блокатори при обох хворобах вигідні: вони або нейтральні щодо обміну речовин, або мають позитивний вплив. Водночас статус доксазозину був помітно знижений через передчасне припинення відповідних гілок у дослідженні ALLHAT. У ньому взяли участь 42 448 пацієнтів із гіпертонією; гілку доксазозину зупинили на 9 067 учасниках, гілку хлорталідону — на 15 268.
Що важливо пам’ятати пацієнтові
Поєднання діабету й гіпертонії вимагає не одноразового рішення, а постійного налаштування: вимірювання тиску, регулярних аналізів на мікроальбумінурію, контролю ліпідів і цукру, огляду очей та судин ніг. Препарати підбирає лікар із урахуванням типу діабету, стану нирок, віку та супутніх хвороб.
Цільові цифри тиску, наведені вище, — орієнтир для лікування, а не самостійне завдання. Змінювати дозування чи комбінацію ліків без лікаря небезпечно, особливо при ураженні нирок і в літньому віці. Найбільший вплив на прогноз дає не окремий препарат, а послідовне досягнення цільового тиску разом із контролем глюкози, ваги та способу життя.
